Vedlegg 1 til "Intern melding av yrkessykdom fra BHT til bedriften"

Internmelding yrkessykdom

Diagnose (fritekst):

Årsak til sykdom (fritekst):

Sikker årsakssammenheng? (Ja/Nei)

Sykemeldt? (Ja/Nei)

Meldes til Arbeidstilsynet? (Ja/Nei)

Bedriftshelsetjenesten vil bruke meldingen til statistikkformål.

Pasienten bes ta med meldingen til sin arbeidsleder, ev. også verneombud dersom han/hun ønsker det.

Arbeidstaker og leder bes følge opp saken i samarbeid med verneombudet. Bedriftshelsetjenesten kan også delta hvis man ønsker det.

Med hilsen

Dato/Underskrift:______________________________________________