Vedlegg 2 til "Overvåkning av helsa til ansatte eksponert for løsemidler i arbeid"

Sykdomshistorie

Navn:

 

Født:

 

Bedrift:

 

Bnr.:

 

Avd.:

 

Følges opp:

 

 

11

Har du hatt lever-/gallesykdom?

Ja

Nei

12

Har du hatt hjertesykdom?

Ja

Nei

13

Har du hatt hodeskader med tap av bevissthet?

Ja

Nei

14

Har du vært innlagt på sykehus med hjernerystelse?

Ja

Nei

15

Har du hatt hjernehinnebetennelse?

Ja

Nei

16

Har du hatt operasjoner i hodet?

Ja

Nei

17

Har du hatt hjerneslag?

Ja

Nei

18

Ble noen av dine foreldre tidlig "åreforkalket" (før 60 år)?

Ja

Nei

19

Lider du av nervøs eller depressiv tilstand?

Ja

Nei

20

Bruker du medisiner?

Ja

Nei

21

Hvilke medisiner er dette?

________________________

________________________

________________________

22

Bruker du alkohol jevnlig?

Ja

Nei

23

Hvor ofte bruker du alkohol?

Ukentlig

1-2 ganger pr. måned

1-2 ganger pr år

24

Har du fått narkose på sykehus?

Ja

Nei

25

Har du nesten druknet eller nesten blitt kvalt?

Ja

Nei

26

Lider du av søvnmangel?

Ja

Nei

27

Hvis du har hatt/har helseplager som skyldes løsemidler, angi hvilke plager dette er:

Hudutslett?

Sviende øyne?

Irritasjon i luftveier? (nese, hals, lunger)

Annet

Beskriv event.:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Ørebro-skjema

28

Er du unormalt trøtt?

Ja

Nei

29

Får du hjerteklapp uten å anstrenge deg?

Ja

Nei

30

Er du ofte følelsesløs i deler av kroppen eller har kriblende eller stikkende smerter ?

Ja

Nei

31

Blir du ofte irritert uten grunn?

Ja

Nei

32

Er du ofte deprimert eller nedfor uten direkte årsak?

Ja

Nei

33

Har du vanskelig for å konsentrere deg?

Ja

Nei

34

Er du glemsom?

Ja

Nei

35

Svetter du uten rimelig grunn?

Ja

Nei

36

Har du vanskelig for å kneppe knapper?

Ja

Nei

37

Har du vanligvis vanskelig med å lese aviser og bøker med utbytte ?

Ja

Nei

38

Sier familien at du er glemsom?

Ja

Nei

39

Føler du av og til trykk for brystet?

Ja

Nei

40

Må du skrive huskelapper unormalt ofte?

Ja

Nei

41

Må du ofte gå tilbake og kontrollere ting, f.eks. om du har slått av komfyren, låst døren o.l.?

Ja

Nei

42

Har du hodepine minst 1 gang pr. uke?

Ja

Nei

43

Er du usedvanlig lite seksuelt interessert?

Ja

Nei

44

Hvis du har svart JA på ett eller flere av spørsmålene, fra 28-43, er dette i så fall plager som går over I løpet av ferier eller helger?

Ja

Nei

45

I så fall, hvilke plager går tilbake (bruk nr)?

________________________

________________________

For BHT

46

Risiko for løsemiddelbetinget sykdom, videre innkalling nødvendig?

Ja

Nei


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.