Vedlegg 1 til "Overvåkning av helsa til ansatte eksponert for løsemidler i arbeid"

Registreringsskjema: Arbeidshelse og løsemidler

For BHT

Navn:

 

Født:

 

Bedrift:

 

Bnr.:

 

Avd.:

 

Følges opp:

 

Noen eksempler på organiske løsemidler som ofte brukes i norsk arbeidsliv er:

Aceton, butanol, etanol, etylacetat, etylen-glykol, metanol, metylenklorid, metyletylketon, styren, tolouen, trikloretan, trikloretylen og xylen. I blant brukes slike organiske løsemidler i ren form, som oftest inngår de i blandinger med andre organiske løsemidler og/eller andre stoffer. Noen eksempler på slike blandinger er: White spirit, lynol og tynnere.

1

Hvor mange år har du arbeidet med organiske løsemidler?

____ år

2

Arbeider du med organiske løsemidler i nåværende arbeid?

Ja

Nei

3

Hvor ofte er du eksponert (utsatt for løsemidler)?

Daglig

1-2 ganger pr uke

1-2 ganger pr. mnd. el. sjeldnere

4

Har du helseplager du mener kan skyldes løsemiddeleksponeringen?

Ja

Nei

5

Bruker du personlig verneutstyr når du arbeider med løsemidler?

Nei

Av og til

Ja

6

Dersom du bruker verneutstyr, hva bruker du?

Kullfiltermaske

Friskluftsmaske

Hansker

Annet

7

Hvordan vurderer du verneutstyret?

Dårlig

Middels

Godt

8

Hvordan vurderer du ventilasjonen på arbeidsplassen?

Dårlig

Middels

God

9

Hvordan er arbeidet fysisk?

Tungt

Middels

Lett

10

Hvilke stoffer/organiske løsemidler arbeidet/arbeider du med?

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.