Respirabelt krystallinsk silika

Hensikt og omfang

  • Formålet med dette dokumentet er å beskrive en selektiv, målrettet helseovervåking av kvartseksponerte. Overvåkingen skal i størst mulig grad være i overensstemmelse med etablerte arbeidsmedisinske metoder og i størst mulig grad bygge på vitenskapelig basert kunnskap.
  • Veiledningen bygger på arbeidsmedisinsk veiledning "Basisveiledning for selektiv, målrettet helsekontroll av arbeidstakere”.
  • Veiledningen bygger også på HSE G404 “Health surveillance for those exposed to respirable crystalline silica”.
  • Dokumentet kan brukes i 2 sammenhenger:
    • Arbeidsgivere som er ansvarlig for virksomheter med kvartseksponering, kan bruke dokumentet ved bestilling av helseovervåking for sine ansatte fra sin bedriftshelsetjeneste (BHT). Dokumentet vil da fungere som en bestillingsbeskrivelse.
    • Dokumentet vil kunne brukes av BHT som en veiledning eller standard for gjennomføring av helseovervåkningen.

Forkortelser

  • NEPSI: Den europeiske kvartsoverenskomsten
  • RKS: Respirabelt krystallinsk silika
  • MRC: Medical Research Council

Styrende dokumenter

  • Forskrift om utførelse av arbeid kap 3 og kap 27
  • Den europeiske kvartsoverenskomsten, NEPSI, ble undertegnet av en rekke bransjer som håndterer krystallinsk silika i 2006, og har senere blitt fornyet og utvidet til nye bransjer.

Risikovurdering for lungesykdom ved kvartseksponering

  • Respirabelt krystallinsk silika (RKS), blir i dagligtale kalt kvarts. "Respirable" partikler er partikkelstørrelsesfraksjonen som kan nå helt ned i alveolene. I praksis vil eksponeringsmåling av disse partiklene skje med en respirabel syklon, som har en 50% cut-off på 4 µm.
  • Silika kan være i amorf eller krystallinsk form. Det er den krystallinske formen som kan være helseskadelig. Den omfatter 3 mineraler: Kvarts (bergkrystall, ametyst, onyx), tridymitt og kristobalitt.
  • Arbeid med eksponering for kvartsholdig støv kan føre til lungesykdommer. Risikoen er avhengig av:
    • Hvor lenge arbeidstakeren er eksponert for støv
    • Hvor mye støv arbeidstakeren er eksponert for
    • Partikkelstørrelse (fordeling av partikkelstørrelse)
    • Hvor stor andel krystallinsk silika det er i støvet
    • Predisponerende faktorer (for eksempel røyking, astma, KOLS, alfa-1-antitrypsinmangel)
  • RKS-støv er veldig fint støv – omtrent usynlig. Støvet pustes inn gjennom nese og munn, og kan være i lungene i mange år. Det kan forårsake irreversibel lungeskade før noen symptomer utvikles. Sykdommen det fremkaller kan fortsette å utvikle seg selv etter at eksponeringen har opphørt.
  • Helseeffekter av kvartseksponering reflekterer eksponering mange år tilbake i tid. Helseovervåking er aldri et alternativ til skikkelig eksponeringskontroll.

Helseeffekter

Silikose

  • Silikose er en støvlungesykdom som er forårsaket av RKS. Den består blant annet i utvikling av små, harde knuter av arrvev som kan sees på røntgen. Diagnosen baseres derfor på funn ved røntgenundersøkelse.
    • Kronisk silikose: Den vanligste formen for silikose. Eksponeringsnivået kan være relativt lavt (nær grenseverdien), mens eksponeringstiden vanligvis er mer enn 10 år.
    • Akutt form: Denne formen for silikose kan oppstå ved veldig høy eksponering. Den kan starte i løpet av kort tid, og kan ha dødelig utfall innen noen få måneder etter første eksponering.
    • Akselererende form: Denne formen kan utvikle seg etter 5 – 10 år med relativt høye eksponeringer.
  • Da det ikke er mulig å identifisere en klar terskelverdi for utvikling av silikose, vil enhver reduksjon av eksponering minske risikoen for silikose.
  • Hovedsymptomene er hoste og problemer med å puste. Arbeidstakere med silikose har en økt risiko for lungekreft, og kan også utvikle nyresykdommer og artritt (og relaterte sykdommer). De som arbeider med kvarts kan ha en økt risiko for å utvikle disse sykdommene selv om de ikke har fått silikose.

Kols (Kronisk obstruktiv lungesykdom)

  • Eksponering for RKS kan forårsake kols. Denne sykdommen påvirker luftstrømmen inn og ut av lungene og forårsaker åndenød, ofte med kronisk hoste og oppspytt (ekspektorat).
  • Det er så langt lite dokumentasjon om sammenhengen mellom eksponeringsnivåer og utvikling av kols, men en nyere artikkel1 indikerer at det kan være risiko for utvikling av kols også ved nivåer under gjeldende grenseverdi.

Lungekreft

  • Lungekreft er en eller flere ondartete svulster i lunge og/eller luftveier. Det finnes to hovedtyper av lungekreft: Småcellet lungekreft og ikke småcellet lungekreft. Symptomene ved lungekreft varierer, men de vanligste er langvarig hoste, blodig oppspytt, heshet, hodepine, svimmelhet og vekttap. I tillegg kommer tung pust eller brystsmerter, og hyppige lungebetennelser.
    • Der er tilstrekkelig dokumentasjon til å konkludere med at den relative risiko for lungekreft økes hos personer med silikose. Derfor vil forebygging av tilfeller av silikose også redusere kreftrisikoen.

Selektiv, målrettet helseovervåking av kvartseksponerte

Formål med undersøkelsen

  • En viktig hensikt med regelmessig helseovervåkning av arbeidstakerne vil være å minne om risikoen ved kvartseksponering, fremholde viktigheten av gode arbeidsrutiner, og hvordan beskytte seg mot eksponering.
  • Helseeffekter hos ansatte vil kunne bidra til å påvise mangler ved risikovurderingen eller eksponeringskontrollen.
  • Helseundersøkelsen har til hensikt å identifisere symptomer og funn hos arbeidstakerne, som kan relateres til kvartseksponering.
  • Undersøkelsen har også til hensikt å identifisere personer som har begynnende lungeforandringer som kan skyldes kvartseksponering, slik at disse kan utredes nærmere, få nødvendig behandling, og eventuelt få alternativt arbeid.
  • Helseundersøkelse ved nyansettelse vil kunne identifisere personer med en allerede eksisterende lungesykdom (f.eks. kols, astma, tuberkulose) som gjør at man ikke bør arbeide i et arbeidsmiljø hvor man eksponeres for kvarts.
  • Ved avslutning av arbeidsforholdet vil hensikten være å dokumentere eventuelle lungeforandringer og gi råd om oppfølging.

Utvalgskriterier

  • Der hvor det er sannsynlig at silikose kan utvikles, vil det være nødvendig med helseovervåking. Risikoen skal vurderes i samarbeid med BHT. Risikoen vurderes individuelt, på bakgrunn av eksponeringsnivået og eksponeringens varighet. Eksponeringsnivået vurderes på bakgrunn av en kvalitativ vurdering av kvarts i arbeidsatmosfæren, samt resultat av kvartsstøvmålingene (mengde og partikkelfordeling).
  • Arbeidstilsynets grenseverdi for eksponering i arbeidsmiljøet for respirabelt kvarts er 0,1 mg/m3, og for kristobalitt og tridymitt 0,05 mg/m3.
  • Det kan være holdepunkter for at denne grenseverdien ikke beskytter fullt ut mot lungesykdom, spesielt kols1, og terskelen for inklusjon i helseundersøkelser bør trolig legges på et eksponeringsnivå som er lavere enn grenseverdien.
  • Forslag til inklusjonskriterier:
    • Daglig eksponering for RKS eller
    • Sporadisk eksponering for RKS over grenseverdi
  • Forslag til eksklusjonskriterium:
    • Arbeidstakere som kun sporadisk eksponeres for RKS på nivåer under grenseverdi

Hyppighet av helseundersøkelse

"Arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstaker gjennomgår egnet helseundersøkelse hvis arbeidstaker kan utsettes for farlige kjemikalier på en slik måte at det kan forårsake helseskade.

Egnet helseundersøkelse skal kunne påvise sykdom eller helseeffekt forårsaket av de aktuelle kjemikaliene og gi grunnlag for forebyggende tiltak i virksomheten eller andre tiltak som kan redusere arbeidstakerens risiko for helseskade.

Helseundersøkelsen skal utføres før arbeidstakeren begynner arbeidet med farlige kjemikalier, og deretter med regelmessige mellomrom. Legen avgjør hyppigheten av og innholdet i undersøkelsen på bakgrunn av eksponeringens type, nivå og varighet, og på bakgrunn av arbeidstakerens helsetilstand.

Arbeidstaker skal informeres om kravet om helseundersøkelse før arbeidet tildeles."

  • Bortsett fra at det skal utføres en helseundersøkelse før arbeidstakeren settes til arbeid med helsefarlige kjemikalier er det altså opp til legen å avgjøre hyppighet av og innhold i undersøkelsene.

  • Hvis eksponeringen for RKS er høy, slik at man kan regne med en forhøyet risiko for silikose, vil det imidlertid være relevant å ta utgangspunkt i §§ 27-28 og 27-29 i forskriften om utførelse av arbeid, som omhandler helseundersøkelse og røntgenundersøkelse ved bergarbeid:

"Dersom risikovurderingen viser at arbeidstakerne eksponeres for gass eller støv som kan medføre risiko for støvlungesykdom eller andre helseskadelige forhold, skal arbeidstakerne gjennomgå helseundersøkelse tilpasset den risiko som vedkommende er utsatt for.

Helseundersøkelsen skal foretas før arbeidstakerne begynner med arbeid der eksponering kan finne sted. Deretter skal undersøkelsen foretas regelmessig, og minimum hvert femte år. Innholdet og hyppigheten av undersøkelsen skal avgjøres av legen, på bakgrunn av arbeidstakernes helsetilstand og eksponeringens art, grad og varighet.

Ved arbeidsforholdets opphør avgjør legen om det er behov for helseundersøkelse. Dersom det er behov for videre oppfølging, skal arbeidstakerne ha skriftlig orientering om dette."

  • I henhold til §27-29, skal røntgenundersøkelse tas ved oppstart av arbeidet dersom slikt ikke er tatt de siste fem år. Nytt røntgenbilde tas i henhold til legens vurdering, avhengig av eksponeringsnivå.

  • For virksomheter tilknyttet Kvartsavtalen NEPSI er det anbefalt helseundersøkelse minimum hvert tredje år, og røntgenundersøkelse hvert femte (sjette) år.

  • Det er viktig at arbeidstakere som får symptomer fra luftveiene tar kontakt med BHT slik at helseundersøkelse kan gjennomføres ved behov, utenom vanlig intervall. Silikose kan i noen tilfeller utvikles så raskt at det ikke vil fanges opp ved 3-årlige kontroller.

  • Arbeidstakere som skal begynne i arbeid med risiko for eksponering for RKS, bør gjennomgå undersøkelsen. (Personer med lungesykdom bør anbefales å søke annet arbeid. Personer med allerede eksisterende silikose eller kols bør ikke arbeide i RKS-holdig atmosfære.)

  • Arbeidstakere som skal slutte i arbeidet bør gjennomgå helseundersøkelsen. De bør få med seg resultatene fra tidligere undersøkelser, og informeres om at dersom de får symptomer fra luftveiene, bør de ta kontakt med lege for en ny undersøkelse.

Anamnese

  • De fleste symptomer som kan knyttes til silikose og kols, kommer fram gjennom MRC skjemaet. Dette spørreskjemaet er et internasjonalt anerkjent, standardisert og validert skjema utarbeidet av British Thoracic Society for identifisering av kols. Det anbefales at dette skjemaet benyttes for å identifisere relevante symptomer på en strukturert måte. MRC-skjema kan ligge som vedlegg til innkallingen, og arbeidstakeren bør fylle ut skjemaet på forhånd. BHT går igjennom skjemaet med arbeidstakeren, og bruker dette som utgangspunkt for utdypende spørsmål. Veiledningen for tolkning er meget omfattende. Det vil ikke være naturlig å bruke denne ved anamneseopptaket, men det kan i enkelte tilfeller være aktuelt å støtte seg på veiledningen.
  • Det kan være nyttig i tillegg å spørre om man foretrekker å bruke heis framfor å gå i trapper, og med utgangspunkt i et ”ja” svar få nærmere informasjon om eventuelle pustevansker.
  • Følgende bør kartlegges:
    • Yrkeshistorikk
    • Tidligere og eksisterende lungesykdommer
    • Familiære lungesykdommer
    • Tidligere og nåværende eksponering av lungebelastende faktorer
    • Røykevaner. På innkallingen kan det være et eget avsnitt for kartlegging av røykevaner som arbeidstakeren kan fylle ut på forhånd.

Undersøkelser

  • Spirometri med minimum FVC, FEV1 og FEV % må gjennomføres
  • Arbeidstakere som skal begynne i arbeid med risiko for eksponering for RKS, bør gjennomgå røntgenundersøkelse. Deretter røntgenundersøkelse hvert 6. år.
  • Arbeidstakere som skal slutte i arbeide som har medført RKS eksponering, bør gjennomgå røntgen.
  • Hos arbeidstakere som har symptomer fra luftveiene og/eller reduserte spirometriverdier bør det:
    • gjennomføres perkusjon av thorax, inspeksjon av respirasjonsbevegelsene, samt lungeauskultasjon.
    • Ved behov for videre utredning av funn med billeddiagnostikk anbefales CT thorax som metode.

Konklusjon etter helseundersøkelsen

  • Ved kun negative funn, vil neste helseundersøkelse være om 3 år og røntgenundersøkelse hvert 6. år.
  • Ved påvist silikose, symptomer fra luftveiene og/eller reduserte spirometriverdier skal det gjøres en vurdering om arbeidstakeren har behov for videre utredning, behandling og eventuelt behov for omplassering til annet arbeid. Vurderingen skal bygge på symptomer og funn, andre undersøkelser og utredninger, samt arbeidstakerens eksponering i mengde og tid. I tillegg til eksponeringen for RKS, skal eksponering for andre lungebelastende faktorer vurderes, herunder røyking.
  • Dersom man konkluderer med at en arbeidstaker har silikose, skal man også vurdere behovet for å utrede en affeksjon av ledd og nyrer.

Tilbakemelding og oppfølging

Hva du bør informere den ansatte om

  • Alle arbeidstakere skal informeres om resultatet av undersøkelsen.
  • Dersom det er positive funn med behov for videre utredning og oppfølging, skal vedkommende informeres om dette.
  • Arbeidstakeren skal informeres om hva vedkommende skal være observant på, først og fremst utvikling av symptombildet.
  • Det bør avklares med arbeidstakeren om arbeidsgiver kan informeres om funnene. (Etter aml § 2-3 (2) bokstav e) har arbeidstakeren plikt til å melde fra om yrkessykdom/ yrkesskade.)
  • BHT skal informere arbeidstakeren om hvilke meldinger som skal gis til offentlig myndighet, arbeidsgiver, forsikringsselskap osv., dersom det påvises en yrkessykdom.
  • Legen som påviser mulig yrkessykdom skal sende melding til Arbeidstilsynet (Skjema 154b/c)

Informasjon på gruppenivå

  • BHT skal informere bedriften, det vil si arbeidsgiver, verneombud og AMU om de funn som er gjort på gruppebasis. I noen tilfeller vil det være aktuelt å informere arbeidstilsynet (bedriftslegens melding om yrkessykdom).
  • BHT skal informere om hvilke oppfølginger som bør gjøres av arbeidsmiljøet ut fra funn ved helseundersøkelsene.
  • I tillegg skal BHT gi arbeidsgiver følgende opplysninger for rapportering til nasjonal bransjekoordinator for kvarts (i noen tilfeller vil BHT kunne rapportere direkte til nasjonal bransjekoordinator for kvarts på vegne av bedriften). De data som skal rapporteres, vil sannsynligvis bli utvidet om noen år.
    • Antall ansatte i bedriften som blir fulgt opp med generell helsekontroll
    • Antall ansatte i bedriften som blir fulgt opp med målrettet helseovervåkning i henhold til kvartsoverenskomsten.

Hvordan dokumentere resultatene av helseundersøkelsene

  • Relevant dokumentasjon skal arkiveres i arbeidstakerens journal.
  • Arbeidsgiver er pålagt å føre register over arbeidstakere som er eksponert for kreftfremkallende stoffer, inklusive kvarts. Ofte vil det være praktisk at denne oppgaven delegeres til BHT. BHT skal også oppbevare journalopplysninger, herunder resultater av lungefunksjonsundersøkelser, i 40 år.
  • I henhold til kvartsoverenskomsten skal arbeidsgiver også levere rapport til nasjonal bransjekoordinator for kvarts. BHT skal levere følgende opplysninger til denne rapporten:
    • Antall ansatte i bedriften som blir fulgt opp med generell helsekontroll
    • Antall ansatte i bedriften som blir fulgt opp med målrettet helseovervåkning i henhold til kvartsoverenskomsten.

Referanser / Lenker

Referanser

  1. Ulvestad B, Ulvestad M, Skaugset NP, et al. Pulmonary function and high-resolution computed tomography in outdoor rock drillers exposed to crystalline silica. Occup Environ Med 2020; 77: 611-6. oem.bmj.com

Fagmedarbeidere

  • Thomas Rudolf Thomassen, spesialist i arbeidsmedisin
  • Siri Helland Hansen, yrkeshygieniker, Elkem
  • Karl-Christian Nordby, avdelingsdirektør, STAMI
  • Merete Drevvatne Bugge, avdelingsoverlege, STAMI

Tidligere fagmedarbeidere

  • Ellen Haaland Irgens, bedriftssykepleier
  • Ivar Skogvold, spesialist i arbeidsmedisin
  • Conny Meyer, spesialist i arbeidsmedisin

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.