Journalføring og journalhåndtering i BHT

BHT-support får jevnlig spørsmål om dette temaet. Spørsmålene vi får er mangfoldige. Her er noen eksempler:

  • Hvem må og hvem slipper å skrive i journalen?
  • Hvem i BHT skal ha tilgang til hvilke opplysninger?
  • Hva slags typer journaler trenger man?
  • Gjelder det spesielle regler for journalføring i AKAN- og attføringssaker?
  • Hva ligger i sakkyndighetsbegrepet – når er man sakkyndig?
  • Hva skal man gjøre med journalen hvis legen slutter?
  • Hva gjør man når bedriften bytter BHT?
  • Hva hvis BHT nedlegges?

Vi har forsøkt å ”oversette” lover og regelverk til en praksis som vi mener at vi kan anbefale til norske bedriftshelsetjenester som god praksis. Vi innser imidlertid at lover og regler kan tolkes forskjellig og at andre kan ha utviklet en praksis som avviker fra den vi foreslår, men likevel være innenfor lovverket.

Besvarelsen av ovenstående spørsmål må ses i lys av at BHT er en helsetjeneste og de ansatte som kommer til BHT for helseundersøkelser, konsultasjoner og annet er å anse som «pasienter» med de rettigheter og plikter som følger av Helsepersonelloven m.m.

Hvorfor føre journal?

  • Som helsepersonell har vi plikt til å føre journal. Med helsepersonell menes i denne forbindelse ikke bare de som har autorisasjon, men alle, uansett faglig bakgrunn som yter "helsetjenester", jfr. helsepersonelloven (hpl) § 3
  • Journalen er en dokumentasjon av hva som er gjort og tenkt - overfor oss selv og våre kolleger, pasienter og tilsynsmyndigheter

Hvilke typer journaler trenger man i en BHT?

  • Det er de samme reglene som gjelder enten man har elektronisk journal eller papirjournal.
  • Det skal opprettes en journal for hver ansatt som BHT har individuell kontakt med, heretter kalt pasientjournal
  • I tillegg vil det være hensiktsmessig å opprette en aktivitetslogg for bedriften, bedriftsloggen.

Noen elektroniske BHT-journalsystemer opererer med tre typer journaler: en bedriftsjournal hvor man kan skrive inn opplysninger om arbeidsplassen, resultat fra støykartlegginger, risikovurderinger av organisatorisk arbeidsmiljø osv., i tillegg til en ansattjournal og en pasientjournal hvor man kan skrive inn opplysninger om den enkelte ansatte som eksponeringsforhold, resultater fra helsekontroller, konsultasjoner osv.  BHT-journalsystemenes tredeling har ført til noe forvirring mht. hvem som skal ha innsyn i hva. Noen i BHT synes å tro at bl.a. arbeidsgiver skal ha en viss tilgang til helseopplysninger i ansattjournalen og at bare pasientjournalen er underlagt taushetspliktbestemmelsene. Dette skyldes nok bl.a. den litt opphetede diskusjonen man hadde rundt taushetsplikt i BHT på 90-tallet som ble utløst av Hans Petter Gravers artikkel i Lov og Rett1, og som i praksis ble lagt død da vi fikk ny lov om helsepersonell2. Den nye arbeidsmiljøloven og forarbeidene til denne har også vært avklarende i så måte. Norsk arbeidsmedisinsk forening fikk i 2002 utarbeidet en juridisk betenkning som vi anbefaler som lesning3. Arbeidsgiver har ingen rett til opplysninger i pasientjournalen. Pasienten har derimot full innsynsrett til sin egen journal. 

Ansvar

Dataansvarlig:

I og med ny personopplysningslov og innføringen av personvernforordningen (GDPR) fra 2018 er reglene for behandling av personopplysninger endret.

Det er ikke lenger krav om melding til Datatilsynet eller konsesjon for å opprette et personregister, men databehandlingsansvarlige (vanligvis virksomhetens ledelse) må kunne dokumentere:

  • et behandlingsgrunnlag, GDPR artikkel 9.2 bokstav h, jf. hpl § 39-40
  • hvilke tekniske og organisatoriske tiltak som iverksettes for å sikre og påvise at behandlingen utføres i samsvar med lovgivningen (pjl § 23),
    • herunder tilgangsstyring, logging og etterfølgende kontroll (pjl § 22)

Virksomheten som behandler persondata kan gjøre dette uten å melde det eller innhente forhåndstillatelse fra Datatilsynet, men har et selvstendig ansvar for at dette gjøres korrekt. Ved kontroll må virksomheten kunne dokumentere dette. 

Ifølge forskrift om pasientjournal § 3 må enhver behandling av helseopplysninger kunne knyttes til en dataansvarlig.

Dataansvarlig er den som alene eller sammen med andre bestemmer formålet med behandlingen av opplysningene og hvilke midler som skal benyttes, jf. personvernforordningen artikkel 4 nr. 7.

Dersom to eller flere dataansvarlige i fellesskap fastsetter formålene med og midlene for behandlingen av opplysningene, er de felles dataansvarlige. De felles dataansvarlige skal på en tydelig og klar måte fastsette og dokumentere sitt respektive ansvar for å overholde forpliktelsene i personvernforordningen, jf. artikkel 26. Det vesentligste innholdet i ordningen skal gjøres tilgjengelig for pasienten.

Hver dataansvarlig skal føre en protokoll over behandlingsaktiviteter som utføres under deres ansvar, jf. personvernforordningen artikkel 30. Se også Datatilsynets veiledning

Journalansvarlig:

Ifølge hpl § 39 skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen. En BHT vil vanligvis ikke betegnes som helseinstitusjon i lovens forstand, men vi vil likevel anbefale at én person, vanligvis en lege, har det faglige ansvaret for journalene. Den journalansvarlige bør også ta stilling til hvilke opplysninger som kan utleveres til andre (forsikringsselskap etc.).

Hva skal man gjøre med journalen hvis legen slutter?

Alt helsepersonell har, ifølge hpl § 39, journalplikt når man yter helsetjenester, herunder forebyggende helsearbeid. Om legen slutter, skal det øvrige helsepersonell i BHT fortsette å dokumentere det de gjør som tidligere. Det forutsettes at ingen går ut over sitt kompetanseområde. En BHT uten lege vil få et snevrere kompetanseområde. Hvis legen har vært journalansvarlig, må dette ansvaret overføres til en annen i BHT.

Journalens innhold

Hvem må og hvem slipper å skrive i journalen?

Alle som leverer helsetjenester må dokumentere det de gjør. Plikten til å føre journal gjelder imidlertid ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. I så fall påligger dokumentasjonsplikten den som rettleder. Hvordan dette skal praktiseres, er opp til den journalansvarlige i BHT å avgjøre. Det kan være hensiktsmessig at en yrkeshygieniker skriver inn sine vurderinger i pasientjournalen dersom det gjøres individuelle vurderinger av ansatte mht. eksponeringer av for eksempel støy eller kjemikalier. Likeledes bør en sosionom eller pedagog som gjør vurderinger og gir råd til enkeltpersoner dokumentere dette i pasientjournalen.

Hva skal journalen inneholde?

Her sier hpl § 40 at journalen skal føres i henhold til "god yrkesskikk" og at opplysningene skal være nødvendige og relevante. Pasientjournalforskriften (§§ 4-9) er noe mer detaljert. Alle helsetjenester, inkludert BHT, er pålagt å ha et kvalitetssikringssystem i henhold til lovverket. Det gjelder også kvalitetssikring av journalføringen (se nedenfor).

Gjelder det spesielle regler for journalføring i AKAN- og attføringssaker?

Når BHT er involvert i slike saker som helsepersonell plikter man å dokumentere dette i pasientjournalen. Enkelte BHT har spurt om AKAN-opplysninger i pasientjournalen skal slettes etter 2 år siden bedriften har vedtatt dette i sitt AKAN-reglement. Det er det, etter vår vurdering, anledning til å gjøre for personalavdelingens arkiv, men ikke i pasientjournalen. Det finnes således ingen spesielle regler for journalføring i AKAN- og attføringssaker.

Oppbevaring og overføring av pasientjournaler

Dette reguleres av lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven, pjl)4, med ytterligere utdypning av regelverket i forskrift om pasientjournal5. 

Oppbevaringstid – hovedregel er 10 år

Etter pjl § 25 skal journaler oppbevares til det av hensyn til helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem. Pasientjournalforskriften har ikke lenger noen angivelse av minste oppbevaringstid, men § 17 kan antyde en minstetid på 10 år. Annet viktig lovverk i denne sammenheng kan være Arbeidstilsynets forskrifter om føring av register over eksponerte arbeidstakere. Eksponering for kreftfremkallende og arvestoffskadelige kjemikalier og bly krever 60 års oppbevaringstid, og eksponering for endel biologiske faktorer krever 40 års oppbevaringstid. Pasientjournal skal oppbevares like lenge som eksponeringsregisteret. Se også Arbeidstilsynets temaside om arbeidstakerregister.

Pasienten kan motsette seg overføring av journal.

Etter pjl § 24 kan virksomhetens ledelse ved overdragelse eller opphør av virksomheten beslutte at pasientjournalene skal overføres til en annen virksomhet. Den enkelte pasient kan imidlertid motsette seg slik overføring eller kreve sin journal overført til et annet bestemt helsepersonell / annen bestemt virksomhet. Pasienten skal gjøres kjent med sin rett dersom det er praktisk mulig. Dersom en bedrift velger å bytte BHT, kan derfor journalene overføres til ny BHT, men pasienten skal kunne motsette seg dette og gis anledning til å si fra. Noen sender personlig brev til hver enkelt pasient og spør, men utfra regelverket er det tilstrekkelig at det orienteres om reservasjonsmuligheten via bedriftens informasjonskanaler. Kostnader forbundet ved overføring av journal sier regelverket ikke noe om, men det vil vel ikke være urimelig å kreve betaling fra en bedrift som bytter sin BHT med en annen som kompensasjon for merarbeidet hvis ikke noe annet er avtalt i kontrakten. BHT kan velge å la være å overføre journalene til ny BHT med mindre pasienten krever at hennes journalopplysninger skal overføres. Dersom overføring til annen BHT ikke er aktuelt og BHT opphører, skal journalene overføres til offentlig arkivdepot eller Fylkesmannen/fylkeslegen.

Men hva med Bedriftsloggen?

Om dette sier lovverket lite. Riktignok sies det noe om dokumentasjonskrav i forskrift om ledelse, organisering og medvirkning, § 13-3, men dette er rettet til arbeidsgiver som skal samarbeide med BHT om dette. Mesteparten av disse opplysningene skal virksomheten selv ha fra før hvis den har et godt fungerende HMS-system. Bedriften vil være orientert om BHTs arbeid gjennom rapportering og samarbeidsmøter. Vi ser derfor ingen grunn til at bedriftsloggen skal behandles som noe annet enn et internt arbeidsdokument i BHT, som ikke skal utleveres til andre.

Andre spørsmål

Hva ligger i sakkyndighetsbegrepet – når er man sakkyndig?

Sakkyndighetsbegrepet knyttes til bestemte oppgaver hvor taushetspliktbestemmelsene ikke gjelder (hpl § 27). Som sakkyndig har man opplysningsrett og taushetsrett på samme tid. Eksempler på sakkyndighetsoppdrag kan være utarbeidelse av helseattester eller vurdering av arbeidsevne i forbindelse med attføringsarbeid. Tilbakemeldingen til oppdragsgiver skal kun inneholde nødvendige og relevante opplysninger om hva vurderingen bygger på. Du plikter å opplyse den ansatte om din rolle som sakkyndig, hva det innebærer og til å dokumentere oppdraget i journalen. BHT-personell kan nok ha litt flere sakkyndighetsoppdrag enn annet helsepersonell, men ut over dette, gjelder de samme bestemmelsene for taushetsplikt som for annet helsepersonell.

Hva med opplysningsplikt?

Begrepet opplysningsplikt dreier seg om helt spesielle situasjoner hvor man plikter å gi beskjed pga. lovregler. Eksempler på dette er når man må melde fra om at en pasient ikke lenger kan ha flysertifikat eller togførersertifikat pga helseforhold. For øvrig henvises til Norsk arbeidsmedisinsk forenings juridiske betenkning om disse forholdene3

Hpl kap 5 omhandler taushetsplikt og opplysningsrett, og hpl kap 6 omhandler opplysningsplikt.

Datatilsynets rolle

Det er ikke lenger krav om melding til Datatilsynet eller konsesjon for å opprette et personregister, men Datatilsynet vil ha en kontrollfunksjon, og kan ilegge gebyrer dersom virksomheten ikke kan dokumentere at man følger loven.

Datatilsynet har også en veilederfunksjon.

Praktisk kvalitetssikring av journalens innhold

Innen engelsk arbeidsmedisin er ”audit” (på norsk ”høring”) en mye brukt form for kvalitetssikring. Det forutsetter at man har en intern standard for hvordan en journalføring skal foregå6. Stikkprøver kan gjennomføres ved at man velger ut et par tilfeldige datoer i løpet av for eksempel et år, og at all dokumentasjon for disse dagene granskes. Ved sammenligning med avtaleboka for de aktuelle datoene kan man se om det foreligger notater. Deretter kan for eksempel de som har laget notater selv gå gjennom dem sammen med en kollega og sammenholde notatene opp mot standarden for notater som skal fremgå av den skriftlig beskrevne journalstandarden. Til slutt kan alle møtes for å fortelle hva de fant. Det er mange måter å gjøre dette på. Det viktigste er at det blir gjort, resultatene dokumentert og forbedringsaktiviteter iverksatt.

Kilder

Referanser

  1. Graver HP. Taushetsplikt og opplysningsplikt i bedriftshelsetjenesten. Lov og Rett 1991, s. 94.105
  2. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) lovdata.no
  3. Olsen LO. Bedriftslegers taushetsplikt - status og utfordringer. Norsk arbeidsmedisinsk forening 2002. beta.legeforeningen.no
  4. Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) lovdata.no
  5. Forskrift om pasientjournal lovdata.no
  6. Agius R. Standards and Audit in Occupational Health agius.com
  7. Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven) lovdata.no

Fagmedarbeidere

  • Anje Christina Höper, Bedriftslege, Tromsø kommune
  • Merete Drevvatne Bugge, Overlege, Spes. i arbeidsmedisin, STAMI

Tidligere fagmedarbeidere

  • Arve Lie, overlege/rådgiver, Fagsekretariat for BHT, STAMI.
  • Helle Laier Johnsen, Overlege, Spes. i arbeidsmedisin, STAMI og Frisk HMS AS

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.